El tabaco es, actualmente, una droga legal cuyo origen se remonta al continente Americano, a las sociedades pre-colombinas. Fueron los descubridores de este continente quienes lo introdujeron en Europa hace más de 500 años. Los indígenas de la zona lo utilizaban para aliviar dolencias, enfermedades y para celebrar ceremonias rituales. Su consumo pronto se extendió por Europa y Asia, haciendo del tabaco, una de las sustancias más consumidas en el mundo con 1.100 millones de personas. Según la OMS, actualmente es la primera causa de mortalidad mundial, evitable.

El tabaco es el producto de las diferentes formas en el tratamiento de las hojas de la planta Nicotiana tabacum y su principio activo del tabaco es la nicotina. 

La forma más habitual de consumo son los cigarrillos. Se estima que el 50% del cigarrillo está compuesto por hojas de tabaco, el 30% por tabaco reconstituido y el 20% por tabaco expandido con dióxido de carbono. En el humo producto de su combustión, se han localizado más de 4.000 sustancias nocivas. Entre ellas destacan:

Nicotina: Estimulante del SNC y la responsable de la dependencia que provoca el tabaco. Se encuentra de forma natural en el tabaco pero hoy en día gran parte de esta es añadida de forma artificial a los cigarrillos.

Alquitranes: Son sustancias que poseen un alto potencial cancerígeno. Es un residuo negro y pegajoso compuesto por miles de sustancias químicas clasificados como residuos tóxicos.

Monóxido de carbono: Resultante de la combustión del tabaco y del propio papel de la envoltura del cigarrillo. Esta sustancia se adhiere a la sangre y dificulta la distribución de oxígeno por el cuerpo.

Irritantes: Como su nombre indica son los causantes de la irritación del sistema respiratorio.

El tabaco reconstituido está formado por una mezcla de tallos molidos, polvillo de tabaco y tabaco recuperado a la que se le agregan aditivos con el fin de manipular el contenido de nicotina (por ejemplo agregando amoniaco, sustancia que aumenta la liberación de la nicotina) y suavizar la aspereza del tabaco.

Este producto se ha empleado a lo largo de la historia de forma aspirada (tabaco en polvo o rapé), lamida (tabaco en pasta), fumada (tabaco de humo) o mascadas (tabaco en hoja).

Habitualmente, hoy en día, el tabaco se fuma en forma de cigarrillos, puros o en pipa.

Aspirando el humo, hasta el 90% de la nicotina presente en un cigarro, se absorbe rápidamente y llega al cerebro en unos 10 segundos, alcanzando su máxima concentración plasmática a los 30-45 minutos, lo cual explica su alto poder adictivo.

Estudios afirman que si el humo del tabaco permanece únicamente en la boca, es decir, el humo no es tragado, la la absorción de la nicotina oscila se reduce al 20 o 35 %. Un cigarrillo promedio tiene 1 gramo de nicotina.

Tras haber entrado a los pulmones, la nicotina alcanza el torrente sanguíneo y llega al cerebro. Sus efectos duran entre 5 y 10 min. provocando una fase de estimulación del sistema nervioso central.

Efectos psicológicos: dentro de los efectos buscados con el consumo de tabaco, encontramos que este aumenta los niveles de concentración y por ello mejora los procesos de memorización, e intensifica la actitud de vigilancia. Además, disminuye de la ansiedad, estrés y apetito.

Efectos físicos: Aumenta la frecuencia cardiaca, el ritmo respiratorio y la presión arterial. Además, la combustión del cigarro provoca que haya una disminución de la capacidad pulmonar, fatiga prematura, merma de los sentidos del gusto y el olfato, provoca envejecimiento prematuro de la piel, mal aliento, color amarillento de dedos y dientes, tos y espectoraciones, sobre todo matutinas.

Cabe destacar que el efecto “relajante” del consumo del tabaco no es propio de la nicotina, pues esta sustancia es una estimulante. Lo que ocurre es que, al fumar un cigarro, deviene esta sensación de relajación pues se está calmando el síndrome de abstinencia a la nicotina. 

Existen multiples riesgos de salud por fumar y usar tabaco. Entre los más graves, encontramos:

1. Problemas cardiovasculares: debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, coágulos sanguíneos, angina coronaria y ataque cardíaco, hipertensión arterial temporal después de fumar, riego sanguíneo deficiente a las piernas, problemas con las erecciones debido a la disminución del flujo sanguíneo al pene.
2. Otros problemas o riesgos para la salud: cáncer (más probable en el pulmón, la boca, la laringe, la nariz y los senos paranasales, la garganta, el esófago, el estómago, la vejiga, el riñón, el páncreas, el cuello uterino, el colon y el recto), cicatrización deficiente de una herida después de una cirugía, problemas pulmonares como EPOC, o asma difícil de controlar, problemas durante el embarazo, como bebés nacidos con bajo peso, parto prematuro, aborto espontáneo y labio leporino, daño a los espermatozoides, lo cual causa esterilidad, pérdida de la vista debido a un aumento del riesgo de degeneración macular.
3. Los fumadores que se cambian al tabaco que no se fuma en lugar de abandonarlo aún tienen riesgos de salud: aumento del riesgo de cáncer bucal, lengua, esófago y páncreas, problemas de las encías, desgaste de los dientes y caries, empeoramiento de la hipertensión arterial y la angina.

Además de los riesgos que conlleva consumir tabaco, existen riesgos para la salud del tabaquismo pasivo, es decir, para aquellos que a menudo están cerca del humo de otros tienen un riesgo más alto de ataques cardíacos y enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón, reacciones súbitas y graves, incluso en los ojos, la nariz, la garganta y las vías respiratorias bajas.

Los bebés y los niños que a menudo están expuestos al humo indirecto del cigarrillo están en riesgo de ataques de asma (los niños con asma que viven con un fumador son mucho más propensos a visitar el servicio de urgencias), infecciones de la boca, garganta, senos paranasales, oídos y pulmones, daño pulmonar (funcionamiento pulmonar deficiente), síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

La nicotina provoca una dependencia bastante severa, sobre todo a nivel psicológico. De acuerdo a la OMS, la nicotina es una de las sustancias con más poder adictivo.

El síndrome de abstinencia aparece al poco de dejar de fumar y puede durar de 7 a 10 días. Sus manifestaciones son: irritabilidad, inquietud, dolores de cabeza, disminución de la frecuencia cardiaca, aumento del apetito, insomnio y dificultades de concentración.

Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia son: ansiedad, disforia, dificultad de concentración, irritabilidad, impaciencia, insomnio e inquietud, que suele durar entre 8 a 12 semanas y es muy intenso el primer mes. Altamente probable que aparezca el  craving o el deseo irrefrenable de volver a consumir cigarrillos después de 8 a 12 h sin fumar, siendo una de las más frecuentes causas de recaída. 

La tolerancia en el caso del consumo de tabaco, se entiende de la siguiente forma: cada vez que un fumador vuelve a fumar, el cuerpo se encuentra con más receptores ávidos de nicotina (upregulation), provocando que la persona fumadora necesite fumar cada vez más para sentirse bien.

De acuerdo a lo planteado por Córdoba y Nerín (2009) las estrategias de reducción de riesgos ligadas al uso del tabaco se plantearon inicialemente en el ámbito de la práctica clínica, como una medida para reducir las enfermedades asociadas o como un paso intermedio para lograr la abstinencia definitiva. 

Del mismo modo, conforme fue aumentando la percepción del riesgo que suponía fumar, la industria tabacalera fue ampliando el mercado del tabaco con nuevos productos diferentes de los cigarrillos, presentados al consumidor también como una reducción del daño, con el fin de tranquilizar al fumador y mantener su consumo.

A continuación, se comentan las distintas propuestas de reducción de riesgos desde una estrategia clínica: 

1. Reducción del número de cigarrillos: estrategia habitual usada por los fumadores para disminuir el riesgo o para intentar avanzar en el proceso de abandono.
2. Reducción gradual de nicotina y alquitrán: la reducción gradual de nicotina y alquitrán, mediante el cambio semanal de marca de cigarrillos, está concebida como una estrategia de transición y preparación hacia la abstinencia completa, aunque muchos terapeutas la han aplicado con el objetivo de reducir el consumo.
3. Tratamiento sustitutivo de nicotina: Recientemente hay alguna evidencia de que las estrategias de reducción temporal con TSN de acción rápida (chicles), en fumadores que inicialmente no quieren dejar de fumar, pueden incrementar a medio plazo la tasa de cesaciones. En cualquier caso, el TSN o nicotina farmacológica “limpia” es el único producto con evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos, y como tal está reconocida en nuestro país.

Si bien, las estrategia clínicas de reducción de riesgo pretenden avanzar en su objetivo, la industria tabaquera es el principal actor que se afecta por este tipo de políticas. Ante esto, la industria ha desarrollado un número de estrategias para reducir el riesgo… de perder dinero. 

Estas propuestas no obedecen realmente a un objetivo de reducción de riesgos, sino más bien a intereses comerciales. Sin embargo, dado que en su momento se plantearon como tales, sobre todo los cigarrillos light, y que con frecuencia muchas personas fumadoras las adoptan con la idea de reducir el daño, se incluyen en esta revisión.

1. Cigarros puros o pipa: son otras formas diferentes de fumar tabaco, aunque siempre han sido minoritarias. La industria tabaquera promocionó ampliamente los cigarros puros en la década de los noventa con el objetivo de incrementar el mercado. Los riesgos asociados a estos productos son menores que los del cigarrillo porque quienes los consumen tienden a no inhalar el humo, aunque absorben mucha nicotina a través de la mucosa oral. El resultado es que el riesgo de enfisema, cáncer de pulmón y cáncer de laringe es menor en las personas que fuman puros, pero éstas tienen un riesgo similar de cáncer bucal y de esófago que quienes consumen cigarrillos convencionales. 
2. Cigarrillos con filtro: a principios de los años cincuenta del siglo XX aparecieron los cigarrillos con filtro. Con la incorporación de los filtros, el objetivo de la industria no era proteger la salud de los fumadores, sino tranquilizarlos para proteger sus propios beneficios empresariales, puestos en peligro por la aparición en 1954 de los primeros estudios epidemiológicos que demostraban, sin duda ninguna, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón.
3. Cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina (cigarrillos light): con la incorporación del tabaco light en 1970, muchos fumadores se pasaron a marcas bajas en nicotina y alquitrán creyendo que así disminuirían el riesgo. Esta percepción de menor riesgo fue ampliamente promovida por la industria tabacalera y dio lugar a que muchas personas fumadoras retrasaran la decisión de dejar de fumar. En la Unión Europea (UE), desde 2003 no se permite la denominación de cigarrillos light, pero estos productos se siguen vendiendo con otras denominaciones u otros signos externos en sus envases. Por otro lado, el contenido de alquitrán de los cigarrillos se mide mediante máquinas que “fuman” artificialmente; gran parte de la reducción que se observa se debe a la dilución del humo mediante los agujeros practicados en el filtro por los fabricantes. En la vida real, es inevitable que los fumadores tapen con los dedos estos agujeros, con lo que inhalan una cantidad mucho mayor de alquitrán. Por ello la proporción nicotina/alquitrán de los cigarrillos light es en realidad similar a la de los cigarrillos convencionales. De hecho, la absorción de alquitrán y nicotina es superior a la que indica el paquete de cigarrillos. 
4. Productos de riesgo potencial reducido: los PREP se definen como aquellos productos que contienen nicotina, pero menores cantidades de alquitrán y otros tóxicos habituales que el tabaco convencional (principalmente nitrosaminas), definición que incluye algunas formas de tabaco sin humo (smokeless), además de los cigarrillos modificados.
5. Tabaco sin humo (smokeless): aquí se incluyen diferentes formas de tabaco (en pasta, polvo, rapé, etc.) cuya característica común es que se consumen por vía oral o nasal, pero sin combustión; por lo tanto, sin humo. En general, se considera que tienen menos riesgos para la salud que los cigarrillos. Tradicionalmente el smokeless ha sido una forma de consumo de tabaco muy extendida en algunos países asiáticos y nordicos como el “snus”. El snus es una bolsita de pasta de tabaco húmeda que se coloca debajo del labio superior, para su absorción a través de la mucosa bucal. El riesgo de esta forma de tabaco es bajo si lo comparamos con los cigarrillos, pero también es causa de cáncer. Diversos estudios han evaluado el snus como un factor “protector” del consumo de cigarrillos. Por un lado, retrasaría el inicio entre los más jóvenes y, por otro, aumentaría la cesación entre los fumadores de cigarrillos. También, se ha estudiado que aquellas personas que usaron snus dejaron de fumar en un 66%, mientras que con chicles de nicotina dejaron un 47% y con parche un 32%. 
6. Cigarrillos modificados: los cigarrillos modificados son dispositivos con forma de cigarrillo convencional que liberan nicotina sin mediar combustión, sino a través de un proceso de calentamiento (electrónico o químico), de ahí que también se conozcan como cigarrillos electrónicos (e-cigarettes). En la actualidad, diversas compañías tabaqueras han comercializado estos cigarrillos alternativos en diferentes países, incluido España. Su situación legal en la UE es poco clara porque no es un producto de tabaco, pero tampoco ha pasado los filtros de los productos farmacéuticos, a pesar de contener nicotina, dado que no está claro que se comercialicen con fines medicinales.

Sobre los Cigarrillos modificados o e-cigarettes:

En España han aparecido recientemente marcas como Ruyan® y Similar®; la primera utiliza un sistema electrónico para calentar y liberar la nicotina, mientras que Similar utiliza un sistema químico. En nuestro país se venden en algunos cines, gasolineras y líneas aéreas, aunque hasta el momento su penetración comercial es reducida. Con algunas marcas (como Eclipse®, comercializada en EE.UU. por RJ Reynolds) se ha comprobado que, aunque liberan menos alquitrán que los cigarrillos convencionales, producen más monóxido de carbono, por lo que su riesgo de infarto sería todavía mayor. 

Shiffman et al. han señalado que la idea de que estos cigarrillos modificados reducen el riesgo puede tener un efecto adverso, al impedir el cese definitivo del consumo de tabaco, o incluso animar a los exfumadores a probar estos nuevos productos. Por el momento no hay estudios que hayan demostrado que los cigarrillos modificados sean más seguros que los convencionales. Por varias razones es de temer que la promoción de estos productos pueda minar algunas de las políticas de eficacia demostrada en el control del tabaco.

Ante esto, es importante destacar que la promoción del snus, cigarros electrónicos y de otras formas de tabaco sin humo podría reducir los riesgos en la población de personas fumadoras, pero a costa de incrementar el uso de tabaco en el conjunto de la población, lo que claramente no supondría un beneficio, sino un riesgo añadido.